Modulo Richiesta

Modulo per Dono - con-fine - Trimestrale di Arte & Cultura -

Collezione 2007

Regala un viaggio lungo un anno sul con-fine fra l'Arte e le Parole

con-fine può essere anche un bel regalo da fare a chi, come lei, è curioso e appassionato dell’arte in tutte le sue manifestazioni.

Se desidera regalare con-fine compili il coupon qui di seguito e noi provvederemo ad inviare subito il suo dono con i suoi migliori auguri.

Data -- mm/gg/aa

Per inviare in dono la Collezione 2007 compilare le seguenti schede (i campi in rosso sono obbligatori):

Dati di chi fa l'omaggio Dati di chi riceve l'omaggio

Cognome e Nome

Titolo

Professione

Organizzazione

Indirizzo

Indirizzo (cont.)

Città

Provincia

Codice postale

Nazione

Telefono ufficio

Telefono abitaz.

Cellulare

Fax

Posta elettronica

Sito Web

Cognome e Nome

Titolo

Professione

Organizzazione

Indirizzo

Indirizzo (cont.)

Città

Provincia

Codice postale

Nazione

Telefono ufficio

Telefono abitaz.

Cellulare

Fax

Posta elettronica

Sito Web

Si, desidero regalare la Collezione 2007 con-fine - Trimestrale di Arte&Cultura al prezzo di € 17 anzicchè € 24

Scegliere una Modalità di Pagamento

Effettuerò un versamento di € 17 sul c/c postale n° 70592308 intestato a

con-fine edizioni via C.A. Dalla Chiesa, 3 - 40063 Monghidoro (BO)

specificando nella causale Collezione 2007

Effettuerò un versamento di € 17 sul c/c bancario n° 100000001119 - ABI 06385 CAB 02494 CIN E - Banca Carisbo - Bologna

intestato a con-fine edizioni specificando nella causale Collezione 2007

Autorizzo, ai sensi della legge 675/96, il trattamento dei dati personali.